Lehnt die Krankenkasse eine Leistung ab, ist das oft nicht das letzte Wort. Entscheidend sind die Entscheidungsfristen der Kasse und die Genehmigungsfiktion. Dieser Plan führt Sie vom Antrag über den Widerspruch bis zum Eilantrag.
Ist der Bescheid falsch, zählt jeder Tag. Tragen Sie das Bescheiddatum ein — bei Postbescheiden gilt die Bekanntgabe am dritten Tag nach Aufgabe zur Post (§ 37 SGB X); die Monatsfrist läuft ab diesem Tag.
Beantragen Sie die Leistung schriftlich und konkret (z. B. Hilfsmittel, Reha, Therapie, Kur). Sichern Sie das Antragsdatum — es setzt die Entscheidungsfristen in Gang.
Die Kasse muss binnen drei Wochen entscheiden — bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes binnen fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Verzögert sie, muss sie das rechtzeitig und mit Grund mitteilen.
Entscheidet die Kasse nicht rechtzeitig und teilt keinen hinreichenden Grund mit, kann die Leistung als genehmigt gelten. Setzen Sie der Kasse eine kurze Nachfrist und fordern Sie die Leistung ausdrücklich ein.
Stützt sich die Ablehnung auf ein MD-Gutachten, fordern Sie es an (Akteneinsicht, § 25 SGB X) und lassen Sie es fachärztlich entkräften.
Gegen den Ablehnungsbescheid legen Sie binnen eines Monats Widerspruch ein (§ 84 SGG) — kostenfrei. Begründen Sie mit medizinischer Notwendigkeit und ärztlicher Befürwortung.
Ist die Leistung dringend (z. B. akute Behandlung), beantragen Sie einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht (§ 86b SGG). Machen Sie Anordnungsanspruch und Dringlichkeit glaubhaft.
Haben Sie eine zu Unrecht abgelehnte Leistung selbst bezahlt, kommt eine Kostenerstattung in Betracht (§ 13 Abs. 3 SGB V). War der Bescheid rechtswidrig, hilft der Überprüfungsantrag (§ 44 SGB X).